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DATE DE NAISSANCE
Avez-vous des habitudes alcooliques?
Avez-vous l'habitude de fumer?
Pratiquez-vous régulièrement du sport ou une activité physique?
Prenez-vous régulièrement des médicaments?
Avez-vous été hospitalisé?
Avez-vous été opéré?
Vous perdez connaissance ou souffrez d'épilepsie?
Avez-vous des maladies allergiques? (rhinite, démangeaisons, …)
Avez-vous des maladies de peau ? (psoriasis, eczéma, teigne, …)
Avez-vous des maladies du système digestif ? (ulcères, …)
Avez-vous une maladie cardiaque? (arythmie, angine de poitrine, …)
Avez-vous des maladies du sang ? (anémie,…)
Avez-vous des maladies métaboliques ? (diabète,…)
Avez-vous des maladies osseuses ? (polyarthrite rhumatoïde, …)
Avez-vous des maladies mentales? (dépression, psychose, …)
Avez-vous des maladies pulmonaires ? (asthme, bronchite, …)
Avez-vous une maladie rénale? (calculs, kystes, infections, …)
Êtes-vous enceinte?
Avez-vous des problèmes de santé qui n’ont pas été mentionnés ici ?