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    Dados Pessoais

    DATA DE NASCIMENTO

    Declarações Pessoais

    Tem hábitos alcoólicos?

    Tem hábitos tabágicos?

    Pratica regularmente desporto ou actividade física?

    Toma regularmente medicação?

    Esteve hospitalizado/a?

    Foi operado/a?

    Tem perdas de consciência ou sofre de epilepsia?

    Tem doenças alérgicas? (rinite, comichões, …)

    Tem doenças de pele? (psoríase, eczema, micose, …)

    Tem doenças do aparelho digestivo? (úlceras, …)

    Tem doenças do coração? (arritmia, angina de peito, …)

    Tem doenças do sangue? (anemia, …)

    Tem doenças metabólicas? (diabetes, …)

    Tem doenças ósseas? (artrite reumatóide, …)

    Tem doenças psíquicas? (depressão, psicose, …)

    Tem doenças pulmonares? (asma, bronquite, …)

    Tem doenças renais? (cálculos, quistos, infecções, …)

    Está grávida?

    Tem algum problema de saúde que não foi aqui mencionado?